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糖尿病網膜症

原因・病態

■はじめに

糖尿病網膜症は、糖尿病腎症・神経障害とともに糖尿病の3大合併症のひとつで、我が国では成人の失明原因の上位に位置します。
網膜は眼底にある薄い神経の膜で、ものを見るために重要な役割をしています(図1)。網膜には光や色を感じる神経細胞が敷きつめられ、無数の細かい血管が張り巡らされています。血糖が高い状態が長く続くと、網膜の細い血管は少しずつ損傷を受け、変形したりつまったりします。血管がつまると網膜のすみずみまで酸素が行き渡らなくなり、網膜が酸欠状態に陥り、その結果として新しい血管(新生血管)を生やして酸素不足を補おうとします。新生血管はもろいために容易に出血を起こします。また、出血すると網膜にかさぶたのような膜(増殖組織)が張ってきて、これが原因で網膜剥離を起こすことがあります。糖尿病網膜症は、糖尿病になってから数年から10年以上経過して発症するといわれていますが、かなり進行するまで自覚症状がない場合もあり、まだ見えるから大丈夫という自己判断は危険です。糖尿病の人は目の症状がなくても定期的に眼科を受診し、眼底検査を受けるようにしましょう。

図1.眼底の全体像(オレンジ色の部分が網膜)
 

■糖尿病網膜症の分類

糖尿病網膜症は、進行の程度により大きく三段階に分類されます。
(1) 単純糖尿病網膜症
 初期の糖尿病網膜症です。最初に出現する異常は、細い血管の壁が盛り上がってできる血管瘤(毛細血管瘤)や、小さな出血(点状・斑状出血)です。蛋白質や脂肪が血管から漏れ出て網膜にシミ(硬性白斑)を形成することもあります。これらは血糖値のコントロールが良くなれば改善することもあります。この時期には自覚症状はほとんどありません。詳しい網膜の状態を調べるため眼底の血管造影(蛍光眼底造影検査)を行うこともあります。
(2) 前増殖糖尿病網膜症
 単純網膜症より、一歩進行した状態です。細い網膜血管が広い範囲で閉塞すると、網膜に十分な酸素が行き渡らなくなり、足りなくなった酸素を供給するために新しい血管(新生血管)を作り出す準備を始めます。この時期になるとかすみなどの症状を自覚することが多いのですが、全く自覚症状がないこともあります。前増殖糖尿病網膜症では、多くの場合、網膜光凝固術を行う必要があります。
(3) 増殖糖尿病網膜症
 進行した糖尿病網膜症で重症な段階です。新生血管が網膜や硝子体に向かって伸びてきます。新生血管の壁が破れると、硝子体に出血することがあります(図2)。硝子体は眼球の中の大部分を占める透明な組織です。ここに出血が起こると、視野に黒い影やゴミの様なものが見える飛蚊症と呼ばれる症状を自覚したり、出血量が多いと急な視力低下を自覚したりします。また、増殖組織といわれる線維性の膜が出現し、これが網膜を引っ張って網膜剥離(牽引性網膜剥離)を起こすことがあります(図3)。この段階の治療には、手術を必要とすることが多くなりますが、手術がうまくいっても日常生活に必要な視力の回復が得られないこともあります。この時期になると血糖の状態にかかわらず、網膜症は進行してゆきます。特に年齢が若いほど進行は早く、注意が必要です。

図2.硝子体出血のイメージ

図3.牽引性網膜剥離のイメージ

*糖尿病黄斑症
 黄斑は網膜の中心にあり、ものを見るために最も重要な部分です(図1)。黄斑付近に毛細血管瘤などが多発したり血液成分が染み出たりするなどの理由により、黄斑にむくみを生じた状態が糖尿病黄斑症です。単純網膜症の段階でも起こることがあり視力が低下してしまいます。

 
■糖尿病網膜症の治療

(1) 網膜光凝固術
 網膜光凝固術にはレーザーが用いられ、通常は通院で行います。網膜光凝固術は主に網膜の酸素不足を解消し、新生血管の発生を予防したり、すでに出現してしまった新生血管を減らしたりすることを目的として行います。光凝固は正常な網膜の一部を犠牲にしますが、全ての網膜が共倒れになるのを防ぐためにはやむを得ません。この治療で誤解を生みやすいのは、今以上の網膜症の悪化を防ぐための治療であって、決して元の状態に戻すための治療ではないということです。まれに網膜全体のむくみが軽くなるといったような理由で視力が上がることもありますが、多くの場合、治療後の視力は不変かむしろ低下します。網膜症の進行具合によって、レーザーの照射数や照射範囲が異なります。網膜光凝固術は早い時期であればかなり有効で、将来の失明予防のために大切な治療です。
(2) 硝子体手術
 レーザー治療で網膜症の進行を予防できなかった場合や、すでに網膜症が進行して網膜剥離や硝子体出血が起こった場合に対して行われる治療です。眼球に3つの穴をあけて細い手術器具を挿入し、目の中の出血や増殖組織を取り除いたり、剥離した網膜を元に戻したりするものです。顕微鏡下での細かい操作を要し、眼科領域では高度なレベルの手術となります。

症状

だんだんと見にくい(緩徐な視力低下)

緩徐な視力低下の場合、自覚症状としては眼のかすみを感じることが多く、また、歪みや視野狭窄などの症状から視力低下を自覚することもあります。
緩徐な視力低下の原因として最も頻度が高いのは、加齢に伴う白内障ですが、左右の眼で見え方が異なる場合や、ものを見たときの歪みや視野の欠けがある場合、充血や痛みなどがある場合は、他に視力低下の原因がある可能性が考えられます。早めに眼科での検査を受け、原因に応じた治療を受けることが必要です。

関連する病名 白内障、網膜剥離、加齢黄斑変性、 緑内障 ぶどう膜炎、中心性漿液性脈絡網膜症、糖尿病網膜症、黄斑浮腫

かすむ(霧視)

目が霞んで見えることを「霧視(むし)」と言います。霧視が起こる原因としては、遠視や近視の悪化による屈折異常、角膜、水晶体、硝子体の濁り、網膜の病気、視神経の病気が考えられます。霧視の中でも、「急に発症したのか、徐々になのか」、「どのくらい見えにくにいのか」、「痛みや充血があるのか」、元々の目の病気やお身体の病気の有無によって原因が異なります。
急に発症した場合は、結膜炎やぶどう膜炎、急性緑内障発作、網膜疾患、視神経炎など急性の病気が想定されます。徐々に見えにくい場合は白内障や目の屈折の異常が考えられます。痛みや充血がある場合には、結膜炎、ぶどう膜炎、急性緑内障発作、視神経炎などの病気が考えられます。お身体の病気で糖尿病がある方は、その影響で網膜に病気が出ていることがあります。症状がある場合には必ず眼科を受診してください。

 

関連する病名 白内障、 ぶどう膜炎、糖尿病網膜症、加齢黄斑変性、視神経炎、屈折異常

急に視野がかける(急速な視野異常)

目に見えている景色や書類の一部が灰色~黒っぽく欠けて、見えなくなる症状が数日~数週間で急に感じられるようになった場合です。
網膜剥離は前兆として、飛蚊症や光視症があることが多いですが、伴わないこともあります。
硝子体出血は、糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症が元々ある人で、墨を流したように、拡がる黒い雲の様なものが拡がってきて、そのうち目の前全体が暗くなることが多いです。
網膜中心動脈閉塞症は突然に目の前がほぼ真っ暗になり、10分以上経っても回復しないのが特徴です。
網膜中心静脈閉塞症は一部濃い部分とある程度明るい部分が混在するのも特徴です。
網膜静脈分枝閉塞症は上か下かの半分はほぼ問題なく見えているのが特徴です。

関連する病名 網膜剥離、硝子体出血、糖尿病網膜症、網膜静脈分枝閉塞症、閃輝性暗点、脳梗塞

視界に動くモノが見える(飛蚊症)

眼前にグレーの点・輪っか・糸くずのような物が浮かんで見え、左右に視線を移すと少し遅れて付いてくるのが特徴です。白い壁など明るい均一なところをぼんやり見ていると分かり易い。加齢に伴う生理的飛蚊症が大半を占めますが、網膜剥離などの病的状態に伴う徴候の場合もあり、注意が必要です。病的なものの特徴としては、数が多い(数えられない)ことや範囲が広い(雲やワカメのように見える)こと、光視症(ピカピカと光の筋が見える)を伴うこともある、が挙げられます。

関連する病名 生理的飛蚊症、網膜剥離、網膜裂孔ぶどう膜炎、硝子体出血、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症

暗いところで見にくい(夜盲)

夜間やトンネル、映画館など、暗いところで見えにくいのを夜盲と言います。網膜変性、網脈絡膜萎縮の症状のことが多いです。2次的なものとしては、糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症で虚血の強い場合、特に汎網膜光凝固術後では暗いところで感度が落ちます。

関連する病名 網膜色素変性、糖尿病網膜症