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加齢黄斑変性

原因・病態

■はじめに

 加齢黄斑変性は、加齢により網膜の中心部である黄斑に障害が生じ、見ようとするところが見えにくくなる病気です。加齢黄斑変性は一般には馴染みの薄い病名かもしれませんが、欧米では成人の失明原因の第1位で珍しくない病気です。日本では比較的少ないと考えられていましたが、人口の高齢化と生活の欧米化により近年著しく増加しており、失明原因の第4位となっています。50歳以上の人の約1%にみられ、高齢になるほど多くみられます。比較的最近まで治療法がなかったのですが、最近いくつかの治療法が新たに開発されて、多くの患者さんで視力の維持や改善が得られるようになってきました。

■黄斑とは

 網膜はカメラのフィルムに相当し、外からの光が瞳(瞳孔)、レンズ(水晶体)や目の中央部(硝子体)を通り、網膜に当たり光を感じます。網膜で光が電気信号に変換され脳に伝えられ「見える」のです(図1)。黄斑とは網膜の中心にある直径1.5mm~2mm程度の小さな部分の名称で、黄斑の中心は中心窩と呼ばれ、見ているところ(固視点)からの光が当たる部位です(図2)。黄斑にはキサントフィルという色素が豊富にあるために黄色をしています。カメラのフィルムと網膜では大きく異なることがあります。カメラのフィルムではどの部分でもよく写りますが、網膜は中心(黄斑)では大変良い視力が得られますが、それ以外のところでは正常の目でも十分良い視力は得られません。したがって、黄斑は大変小さな部分ですが、黄斑が障害されるとそれ以外に網膜に異常がなくても視力が著しく低下し、運転免許を更新したり、字を読むことができなくなったりします。網膜の下には網膜色素上皮という一層の細胞があり、その下に脈絡膜という血管に富んだ組織があります(図3)。網膜が正しく働くためには網膜の下にある網膜色素上皮やその下にある脈絡膜が正しく働く必要があります。

図1.目の構造


図2.黄斑と中心窩

(滋賀医科大学眼科 大路正人教授提供)

図3.網膜周辺部の構造


■加齢黄斑変性とは

 年齢を重ねるとともに網膜色素上皮の下に老廃物が蓄積してきます。それにより直接あるいは間接的に黄斑部が障害される病気が加齢黄斑変性です。

■加齢黄斑変性の分類

 加齢黄斑変性には大きく分けると萎縮型と滲出型の2つの種類があります。萎縮型は網膜色素上皮が徐々に萎縮していき、網膜が障害され視力が徐々に低下していく病気です(図4)。
 滲出型は異常な血管(脈絡膜新生血管)が脈絡膜から網膜色素上皮の下あるいは網膜と網膜色素上皮の間に侵入して網膜が障害される病気です(図5)。異常な血管は正常の血管と異なり血液の成分を漏出させたり、血管が破れたりします。血液成分が漏出すると網膜がむくんだり(網膜浮腫)、網膜下に液体が溜まります(網膜下液)。そのために網膜が正しく働かなくなり視力が低下します。血管が破れると出血となり網膜を障害します。

図4.眼底写真でみる網膜の萎縮巣

(滋賀医科大学眼科 大路正人教授提供)

図5.眼底写真でみる網膜の出血

(横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学 門之園一明教授提供)

■加齢黄斑変性の症状

(1)変視症
 網膜の腫れや網膜の下に液体が溜まると網膜がゆがみます。ゆがんだフィルムで写すとゆがんで写るように、ゆがんだ網膜で見るとものがゆがんで見えます。黄斑部は障害されますが、周辺部は障害されていませんので、中心部はゆがんで見えますが、周辺部は正しく見えます(図6)。

図6.加齢黄斑変性の症状(中心部のゆがみ)

2)視力低下、中心暗点
 さらに黄斑部の網膜が障害されると、真ん中が見えなくなり(中心暗点)、視力が低下します(図7)。視力低下が進行すると運転免許の更新や字を読んだりすることができなくなります。通常、視力低下は徐々に進行し、治療をしなければ多くの患者さんで視力が0.1以下になります。網膜下に大きな出血が起こると突然、著しい視力低下が起こることがあります。萎縮型と滲出型を比べると、滲出型のほうが進行が早く、視力の悪化も重症なことが多いです。

図7.加齢黄斑変性の症状(中心部のゆがみと中心暗点)

(3)色覚異常
 症状が進んでくると色が分からなくなってきます。

■加齢黄斑変性の検査

 加齢黄斑変性を正しく診断するためには、眼底検査や造影検査などの詳しい検査が必要です。
(1)視力検査
 他の目の病気と同様に視力検査は重要な検査です。加齢黄斑変性では視力低下が起こります(図8)。

図8.視力検査

(2)アムスラー検査
 碁盤の目のような(方眼紙のような)図を見てもらい、格子のゆがみを調べる検査です。変視症を早くから検出することができます。簡便な検査ですので、自宅でもできます(片眼ずつ検査する必要があります)(図9)。

図9.アムスラー検査

(3)眼底検査
 眼科医が網膜の状態を詳しく観察する検査です。網膜の状態が詳しく分かり、出血や新生血管が分かります。記録のために眼底カメラで眼底写真に保存することがあります(図4、5)。
(4)造影検査
 蛍光色素を含んだ造影剤を腕の血管から注射して、眼底の写真や動画を撮影する検査です。フルオレセイン造影検査とインドシアニングリーン造影検査の2種類の検査があります。新生血管の位置やタイプ、広がり、血管からの水分のもれ具合などがわかります(図10)。

図10.滲出型加齢黄斑変性の眼底造影検査(フルオレセイン造影検査)

(横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学 門之園一明教授提供)

5)光干渉断層計 (optical coherence tomography : OCT)
 網膜の層構造を断面的に詳しく観察する検査です。新生血管の性状や網膜のむくみの程度などを立体的に把握し、評価することができます。短時間で検査ができ、造影剤を使わないので患者さんに負担が少ない検査であり、頻回に検査を行うことができます(図11)。

図11.光干渉断層計


(横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学 門之園一明教授提供)

■加齢黄斑変性の治療

1)萎縮型の加齢黄斑変性
 残念ながら萎縮型の加齢黄斑変性には現在のところ治療方法はありません。
2)滲出型の加齢黄斑変性
 滲出型の加齢黄斑変性にはいくつかの治療法があります。治療の目的は脈絡膜新生血管の拡大を抑え退縮させ、視力を維持あるいは改善することです。視力が良くなることもありますが、視力が正常になることはほとんどありません。
(1)薬物治療
 脈絡膜新生血管の発生には血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)が関係していると考えられており、VEGFを阻害することにより脈絡膜新生血管を退縮させる治療法です(図12)。現在認可されているVEGF阻害薬にはルセンティス®、アイリーア®、ベオビュ🄬という3種類の薬があり、いずれも目の中(硝子体腔)に4週ごとに3回注射します。その後は定期的に診察をして、脈絡膜新生血管の活動性がみられれば、再度注射を行う方法や、病気の活動性に応じて注射の間隔を調整する方法などにより、長期的な治療の継続が必要です。次に述べる光線力学的療法と組み合わせて治療を行うことがあります。

図12.硝子体内注射による薬物治療

(2)光線力学的療法(photodynamic therapy:PDT、図13)
 ビスダイン®という光感受性物質を点滴し、その後に非常に弱い出力の専用のレーザーを病変に照射する治療法です。治療を行う前に造影検査を行い、脈絡膜新生血管をはじめとする病変を確認して、病変の大きさに合わせてレーザーの照射範囲を決定します。治療後48時間は強い光に当たらないように注意する必要があります。治療後48時間以内に強い光に当たると光過敏症などの合併症が起こることがあります。光線力学的療法は必ずしも一度で終了するとは限りません。治療のためには専用のレーザー装置が必要であり、眼科PDTの認定医が行う必要があります。

図13光線力学的療法

(3)レーザー凝固
 脈絡膜新生血管が黄斑の中心から離れた場所にある場合には強い出力のレーザー光線で病変を凝固し、破壊することがあります。病変が黄斑の中心に及んでいる場合には、レーザー凝固すると黄斑も障害されることになり、著しい視力低下を引き起こしますので、レーザー凝固を行うことはほとんどありません。
(4)手術
 脈絡膜新生血管を抜去したり、黄斑を移動させる手術が以前には行われていましたが、最近は光線力学的療法やVEGF阻害薬が使えるようになり、行われなくなっています。
(5)その他
 放射線治療や病変を暖める治療法(経瞳孔的温熱療法)の効果は証明されていませんので、行われることはほとんどありません。

■加齢黄斑変性の予防

(1)禁煙
 喫煙している人はしていない人に比べて加齢黄斑変性になる危険性が高いことが分かっています。喫煙している人には禁煙が勧められます。
(2)サプリメント
 ビタミンC、ビタミンE、βカロチン、亜鉛などを含んだサプリメントを飲むと加齢黄斑変性の発症が少なくなることが分かっています。加齢黄斑変性の発症が少なくなりますが、完全に抑えることはできません。加齢黄斑変性になっていない人にも勧められますが、一方の目に加齢黄斑変性が発症した人にはサプリメントの内服が強く勧められます。
(3)食事
 緑黄色野菜はサプリメントと同様に加齢黄斑変性の発症を抑えると考えられています。肉中心の食事より、魚中心の食事のほうがよいようです。

症状

だんだんと見にくい(緩徐な視力低下)

緩徐な視力低下の場合、自覚症状としては眼のかすみを感じることが多く、また、歪みや視野狭窄などの症状から視力低下を自覚することもあります。
緩徐な視力低下の原因として最も頻度が高いのは、加齢に伴う白内障ですが、左右の眼で見え方が異なる場合や、ものを見たときの歪みや視野の欠けがある場合、充血や痛みなどがある場合は、他に視力低下の原因がある可能性が考えられます。早めに眼科での検査を受け、原因に応じた治療を受けることが必要です。

関連する病名 白内障、網膜剥離、加齢黄斑変性、 緑内障 ぶどう膜炎、中心性漿液性脈絡網膜症、糖尿病網膜症、黄斑浮腫

かすむ(霧視)

目が霞んで見えることを「霧視(むし)」と言います。霧視が起こる原因としては、遠視や近視の悪化による屈折異常、角膜、水晶体、硝子体の濁り、網膜の病気、視神経の病気が考えられます。霧視の中でも、「急に発症したのか、徐々になのか」、「どのくらい見えにくにいのか」、「痛みや充血があるのか」、元々の目の病気やお身体の病気の有無によって原因が異なります。
急に発症した場合は、結膜炎やぶどう膜炎、急性緑内障発作、網膜疾患、視神経炎など急性の病気が想定されます。徐々に見えにくい場合は白内障や目の屈折の異常が考えられます。痛みや充血がある場合には、結膜炎、ぶどう膜炎、急性緑内障発作、視神経炎などの病気が考えられます。お身体の病気で糖尿病がある方は、その影響で網膜に病気が出ていることがあります。症状がある場合には必ず眼科を受診してください。

 

関連する病名 白内障、 ぶどう膜炎、糖尿病網膜症、加齢黄斑変性、視神経炎、屈折異常

見えない点がある(暗点)

見ようとする中心や中央近くに見えない部分がある場合をさします。比較的小さな点の場合と、ある程度の範囲で見えない場合があります。周りは結構見えているのがポイントです。変視症を伴う人も多いです。

関連する病名 黄斑円孔、黄斑浮腫、黄斑前膜、高度近視、加齢黄斑変性、網膜細動脈瘤、中心性漿液性脈絡網膜症、視神経炎、視神経症

ゆがんで見える(変視症)

「真っ直ぐの線の真ん中近くが歪んで見える、くびれて見える」や「読もうとする文字がぐちゃッと潰れ見える」と感じる状態を変視症と呼びます。網膜剝離が黄斑に及んで、変視で気付くこともあります。

関連する病名 黄斑円孔、黄斑浮腫、黄斑前膜、加齢黄斑変性、網膜剥離